Техника оперативные доступы к сердцу. Оперативные доступы к сердцу. Хирургическое лечение ранений сердца. Порядок проведения операции по пересадке сердца

Оперативные доступы к сердцу. Особенности операции ушивания ран сердца, перикарда.

Оперативные доступы к сердцу

1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).

2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).

Ранения сердца . Ушивание раны производится узловыми (линейная рана) или П-образными (рваная рана) шелковыми швами, минуя эндокард и коронарные сосуды. Края перикарда соединяются редкими швами, плевральная полость дренируется.

5. Кроме перечисленных случаев, операции на органах средостения выполняются:

Для остановки кровотечения, вызванного травмой или с целью коррекции сосудистых дефектов (стеноз, аневризма);

При опухоли, травме или врожденных пороках развития пищевода;

По поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при острой и хронической коронарной недостаточности.

67. Хирургическая анатомия переднего средостения. Оперативный Доступ при медиастините.\

Переднее средостение .

Топография переднего средостения . Границы переднего средостения. Органы переднего средостения. Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней - передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.

Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.

Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.

На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.

На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.

От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca.

В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

Медиастиниты. Формируются, как правило, в результате распространения инфекции из клетчаточных пространств шеи или при перфорации пищевода.

Вскрытие и дренирование гнойников верхнего средостения осуществляется через дугообразный разрез кожи на шее над рукояткой грудины (надгрудинная медиастинотомия) путем создания канала за грудиной. Разрез может проводится вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующим вскрытием влагалища сосудисто-нервного пучка или околопищеводного клетчаточного пространства.

Дренирование переднего средостения осуществляется через разрез по средней линии переднебоковой стенки живота. Вскрытие гнойника осуществляется после рассечения диафрагмы, без нарушения целостности брюшины.

Хирургическая анатомия заднего средостения. Оперативные доступы при медиастините.

Заднее средостение.

Топография заднего средостения.

Границы заднего средостения. Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их пред-позвоночной фасцией,

по бокам - медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой.

Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана,

а ниже - задняя поверхность перикарда.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межреберные артерии, немного кпереди от них - межреберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева - в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой. Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке. Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод - с правой средостенной плеврой.

Медиастиниты . Формируются, как правило, в результате распространения инфекции из клетчаточных пространств шеи или при перфорации пищевода..

Вскрытие гнойников заднего средостения осуществляется со стороны брюшной полости (трансабдоминальная медиастинотомия) или после выполнения боковой торокотомии в VIIлевом межреберье (трансплевральная медиастинотомия).

нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах (Брюшную полость вскрывают верхне- срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.

торакотомный чрезплевральный доступ по В. Д. Добросмыслову - при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной инии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку пол скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.

Оперативное вмешательство требуется в
случаях болезней сердечно-сосудистой
системы достаточно часто. Это происходит в
случаях, если консервативное лечение
становится неэффективным, а болезнь
прогрессирует, либо, когда пациент обратился
за помощью слишком поздно, когда помочь
ему может только сердечно-сосудистая
хирургия.
К болезням, часто требующим
вмешательства сердечно-сосудистой
хирургии, относятся ишемическая болезнь
сердца, инфаркт миокарда и атеросклероз.

Типы операций на сердце

Операция на открытом сердце. Операция на открытом сердце – это любой вид
операции, во время которой хирург вскрывает грудину. Несмотря на то, что
говорят «операция на открытом сердце», чаще всего вскрывают грудину, но не
сердце. Но в зависимости от типа операции, хирург может вскрыть и сердце.
Шунтирование коронарных артерий, замена клапана сердца, пересадка сердца
– все это операции на открытом сердце.
Операции на работающем сердце. Хирурги могут сделать шунтирование
коронарных артерий и на работающем сердце. Этот метод похож на операцию
на открытом сердце, так как для доступа к сердцу грудину также вскрывают.
Однако сердце не останавливают и не используют аппарат искусственного
кровообращения.
Малоинвазивная кардиохирургия. Во время малоинвазивных операций
между ребрами делаются маленькие надрезы. Малоинвазивные операции
нужны для некоторых типов шунтирования и операций «лабиринтного» типа.

Оперативные доступы к сердцу

Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая
доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы
операции.
а)Переднебоковая торакотомия –разрез от хрящаIIIребра,
несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV
ребра и, окаймляя сосок, продолжают по чет-вёртому межреберью до задней
подмышечной линии (при необ
ходимости расширить доступ в плевральную полость или средо-стение прибегают к
пересечению третьего или четвёртого рё-берных хрящей).
б,г)Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертыхмежреберий.
в)Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на2-3
см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мече-видного отростка.
Боковая торакотомия –полость груди вскрывают по ходуV-VI рёбер от
околопозвоночной до среднеключичной линии.
Заднебоковая торакотомия –разрез от остистых отростков III-IV грудных позвонков,
обогнув угол лопатки снизу, продолжают по ходу VI межреберья до передней
подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции
шейки двух смежных рёбер)

Минимально инвазивные доступы к сердцу

Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов,
улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции
миниинвазивности в кардиохирургии.
При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии
приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления:
методику с использованием видеоторакоскопической техники;
открытые операции, выполняемые из минимального доступа.
Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной министернотомии, когда
проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину
рассекают по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III
или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.
К митральному клапану подходят через продольный двухпредсердный доступ с
рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану - путём
поперечной аортотомии. После разведения грудины ранорасширителем
резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране
открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции
дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчивают
восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.

Инструменты для операции на сердце и магистральных сосудах:

18 - скарификатор; 19 - турникет гибкий;
20 - щипцы для захватывания ушка
сердца; 21 - расширитель двухпланочный
1 и 2-ранорасширители для грудной
полости (1 - большой, 2 - средний); 3 -
стернотом; 4 - ножницы тупоконечные
изогнутые; 5-7- вальвулотомы (5 - с
ромбовидными ножами, 6 - с
лепестковыми ножами, 7 - с двумя
параллельными ножами); 8 и 9 -
выкусыватели (8 - полуциркулярный, 9 -
циркулярный); 10-зажим для ушка сердца;
11 -зажим игольчатый для ран и аневризм
сердца; 12 - зажимы для частичного
бокового прижатия сосудов (правый и
левый); 13 - зажим рамочный для аневризм
аорты и сердца; 14 и 15 - зажимыдиссекторы сосудистые (14-изогнутые, 15
- с прямой ручкой); 16 - игла для пункции
сердца; 17 - ножницы сосудистые (слева
направо - кривые, изогнутые по плоскости,
изогнутые по ребру, прямые);.

Шунтирование коронарных артерий

Во время шунтирования берется здоровый
сосуд из какой-либо части тела и соединяется
с закупоренной коронарной артерией.
Пересаженная артерия или вена создает
обходной путь вокруг закупоренной части
коронарной артерии для крови, обогащенной
кислородом, к сердечной мышце.
Этот метод используется при ИБС

Ангиопластика

Суженные или закупоренные коронарные
артерии лечатся с помощью ангиопластики.
Во время ангиопластики через
кровеносный сосуд к суженному или
закупоренному участку подводят гибкую
тонкую трубку с баллоном на конце. Затем
баллон наполняют воздухом, чтобы убрать
холестериновую бляшку со стенки артерии.
Это восстанавливает кровоток.

Операция "лабиринт"

Операция "лабиринт"
Операция "лабиринт"
проводится при фибрилляции
предсердий. Заключается в
разрушении проводящих путей,
ответственных за возникновение
и поддержание аритмии.
Несмотря на высокую
эффективность, операция
«Лабиринт» была слишком
сложна и травматична, что
существенно ограничивало ее
применение в повседневной
клинической практике.
Решением проблемы стало
внедрение новых инструментов
и проведение операции
«Лабиринт» при помощи
радиочастотных электродов.

Трансплантация сердца

В критических случаях, когда сердце
не может выполнять свою функцию и
не поддается никакому лечению
прибегают к пересадке сердца.
Благодаря такой операции, врачи
продлевают жизнь больного на срок
около 5 лет. В настоящее время
ведутся исследования для продления
жизни людей, перенесших
трансплантацию сердца.

Порядок проведения операции по пересадке сердца

Трансплантация сердца длится около 3-5 часов
и предполагает 8 этапов.
Содержание:
Этап 1. Предоперационная подготовка
Этап 2. Хирургический доступ
Этап 3. Включение искусственного
кровообращения
Этап 4. Извлечение сердца
Этап 5. Собственно трансплантация донорского
сердца
Этап 6. Соединение крупных сосудов
Этап 7. Послойное ушивание раны
Этап 8. Послеоперационное ведение

Касаться, дотрагиваться, прикасаться, осязать, щупать, брать. См. беспокоить, возбуждать, волновать, задирать, касаться, обижать, смущать, тревожить, умилять.. пальцем не трогать... Словарь русских синонимов и сходных по смыслу выражений. под.… … Словарь синонимов

доходить до сердца - брать за душу, приводить в волнение, находить путь к сердцу, хватать за душу, входить в душу, находить доступ к сердцу, умилять, входить в сердце, хватать за сердце, волновать, брать за сердце, забирать за живое, затрагивать, задевать за живое,… … Словарь синонимов

умилять - Разжалобить, растрогать, трогать, расшевелить. Да ведь как говорит! за душу так и забирает. Тург. Пахарь ли песню вдали запоет, долгая песня за сердце берет. Некр. .. Ср … Словарь синонимов

вызывать расположение - ▲ привлекать к себе расположение к кому л. располагать. вызывать расположение. располагающий (# внешность). предрасположить. производить приятное впечатление. пользоваться успехом. | авантажный. импозантный. представительный. находить доступ… … Идеографический словарь русского языка

Пушкин, Александр Сергеевич - — родился 26 мая 1799 г. в Москве, на Немецкой улице в доме Скворцова; умер 29 января 1837 г. в Петербурге. Со стороны отца Пушкин принадлежал к старинному дворянскому роду, происходившему, по сказанию родословных, от выходца "из… …

Александр II (часть 2, XIII-XIX) - XIII. Дела внутренние (1866—1871). 4 го апреля 1866 года, в четвертом часу дня, Император Александр, после обычной прогулки в Летнем саду, садился в коляску, когда неизвестный человек выстрелил в него из пистолета. В эту минуту, стоявший в… … Большая биографическая энциклопедия

Александр II (часть 2, I-VII) - ЧАСТЬ ВТОРАЯ. Император Александр II (1855—1881). I. Война (1855). Высочайший манифест возвестил России о кончине Императора Николая и о воцарении его преемника. В этом первом акте своего царствования молодой Государь принимал пред лицом… … Большая биографическая энциклопедия

Battlefield 3 - Российская обложка расширенного издания игры Разработчик … Википедия

Myst III: Exile - Myst 3: Exile Разработчик Presto Studios Издатель Ubisoft Локализа … Википедия

Батюшков, Константин Николаевич - род. в Вологде 18 го мая 1787 г., ум. там же 7 го июля 1855 г.; происходил из древнего дворянского рода. Отец его, Николай Львович († 1817), еще в юношеских годах привлеченный к следствию по делу своего дяди, Ильи Андреевича, который в 1770 г.… … Большая биографическая энциклопедия

Кочубей, князь Виктор Павлович - государственный канцлер внутренних дел, род. 11 ноября 1768 года, ум. в Москве, в ночь с 2 на 3 июня 1834 года. Он был сыном Павла Васильевича Кочубея и правнуком знаменитого Василия Леонтьевича Кочубея; мать его, Ульяна Андреевна, была родной… … Большая биографическая энциклопедия

Для выполнения операций на сердце существует два основных оперативных доступа: вне-плевральный и чресплевральный.

ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральное поле (area interpleurica). Этот доступ используют преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.

Техника. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору (рис. 10-48).

Рис. 10-47. Лобэктомия (удаление верхней доли левого лёгкого), а - перевязаны и пересечены верхнедолевая вена, а также часть верхнедолевых артерий, видно место деления бронха верхней доли, б - верхняя доля удалена, культя верхнедолевого бронха зашита. (Из: Куприянов П.А., Григорьев М.С., Колесов А.П. Операции на органах груди. - П., 1960.)

774 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

Рис. 10-48. Доступы к сердцу, а - доступ Мильтона, б - доступ Лефора. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И, Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия (атлас). - М., 1977.)

ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Чресплевральным доступом к органам средостения вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов.

Техника. Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита).

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ

Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов, улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции мини-инвазивности в кардиохирургии.

При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления:

Методику с использованием видеоторакоско-

пической техники;

Открытые операции, выполняемые из мини-
мального доступа.

Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной мини-стернотомии, когда проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают

по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.

К митральному клапану подходят через продольный двухпредсердный доступ с рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану - путём поперечной аортотомии. После разведения грудины рано-расширителем резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчивают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.

Вопросы о хирургических доступах наиболее спорны при изучении проблем минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца.

Метод Доти

Д. Доты в 1998 г. предложил технику, позволяющую выполнять операции через малый разрез для лечения большей части приобретённых заболеваний сердца.

Техника (рис. 10-49, а). Вертикальный разрез длиной 10 см проводят по срединной линии над грудиной начиная от третьего межреберья по направлению книзу. Грудину рассекают перпендикулярно в третьем межре-берье и затем вертикально по срединной линии от этой точки вниз через мечевидный отросток. Верхняя половина грудины остаётся интактной. С помощью специального ретрак-тора эту часть приподнимают на 2,5 см, что значительно улучшает обзор. Канюляцию и пережатие аорты можно проводить как через операционное поле, так и через отдельные разрезы, что значительно улучшает визуализацию. Разрез может быть легко переведён в полную стернотомию, в то время как при парамедиан-ном, поперечном грудинном и межрёберном разрезах это затруднительно.

Метод Касегава

Другой вариант доступа к митральному и аортальному клапанам - доступ, предложенный X. Касегава и названный им «метод открытой двери» (рис. 10-49, б).

Поперечная стернотомия сделана во втором межреберье разрезом от правой границы до

Рис. 10-49. Минимально инвазивные доступы к сердцу.

а - Доти, б - Касегава.

перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.

При большом выпоте пункцию можно делать в пятом межреберье слева по окологру-динной линии (рис. 10-50).

центра, а затем выполнена срединная продольная стернотомия вверх от правой границы основания мечевидного отростка. Этот метод даёт обзор, сравнимый со срединной стернотоми-ей. Другое его преимущество - сохранение правой грудной артерии, а также возможность легко перейти к полной стернотомии.

1. Мочеточники, ureteres. Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треугольника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно

брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них.

В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом

почечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый - от plexus hypogastricus.

2. Показания; инородные тела, не поддающиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. Вскрытие шейного отдела пищевода, esophagotomia externa. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург слева от больного. безболивание - наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают u1084 между двумя зажимами и перевязывают). Вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка вместе с грудино-ключично- сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней границы операционного разреза рассекают лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего производят вскрытие пищевода.

3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ

Для выполнения операций на сердце существует два основных оперативных доступа: внеплевральный и чресплевральный.

ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральное поле (area interpleurica). Этот доступ используют преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.

Техника. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору.

ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Чресплевральным доступом к органам средостения вскрывают одну или обе плевраль-ные полости, используя переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем от-делам сердца и крупных сосудов.

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ

Методику с использованием видеоторакоско-пической техники;

Открытые операции, выполняемые из минимального доступа.

Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной мини-стернотомии, когда проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.

К митральному клапану подходят через про-дольный двухпредсердный доступ с рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану - путём поперечной аортотомии. После разведения грудины рано-расширителем резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчи-вают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.

Метод ДОТИ

Д. Доти в 1998 г. предложил технику, позволяющую выполнять операции через малый разрез для лечения большей части приобретённых заболеваний сердца.

Метод Касегава

Другой вариант доступа к митральному и аортальному клапанам - доступ, предложенный X. Касегава и названный им «метод открытой двери» (рис. 10-49, б).

Поперечная стернотомия сделана во втором межреберье разрезом от правой границы до центра, а затем выполнена срединная продольная стернотомия вверх от правой границы основания мечевидного отростка. Этот метод даёт обзор, сравнимый со срединной стернотоми-ей. Другое его преимущество - сохранение правой грудной артерии, а также возможность легко перейти к полной стернотомии.
Перикард вскрывают широким разрезом спереди от диафрагмального нерва. В случае если перикард сильно напряжен (тампонада сердца) и нет возможности захватить его зажимами, то используется прием с наложением двух швов-держалок. По цвету крови и характеру кровотечения можно судить об его источнике. Кровь, поступающая из двух полых вен и правого предсердия, имеет темную окраску и не пульсирует.
Поступление венозной крови из правого желудочка и легочной артерии носит пульсирующий характер. Кровь, поступающая из легочных вен и левого предсердия, - артериальная и оттекает не пульсируя. Ярко-красная, пульсирующая кровь, выбрасываемая левым желудочком и аортой, не вызывает затруднений. После широкого вскрытия перикарда находят рану. Рану сердца закрывают указательным пальцем левой руки. При этом необходимо следить за тем, чтобы не сместить сердце и чтобы тампонирующий палец хирурга сопровождал движения сердца, не препятствуя его наполнению и сокращению.

Затем на рану накладывают узловые или П-образные швы шелком, лавсаном или капроном на атравматической игле. Шов должен захватывать всю толщу миокарда, не проникая в полость сердца. В связи с тем что при наложении швов на сердце его необходимо подтягивать из своего ложа, после наложения каждого шва сердце необходимо на несколько секунд опускать на место. При протезировании швов рекомендуется использовать прокладки из синтетического материала или перикарда. После остановки кровотечения из раны сердца полость перикарда освобождают от крови и сгустков и промывают физиологическим раствором.
Рана перикарда ушивается редкими швами. Если к моменту вскрытия перикарда произошла остановка сердца, швы накладывают в промежутках между прямым массажем сердца. Прямой массаж сердца заключается в периодическом сжимании рукой хирурга желудочков сердца. При этом важно, чтобы пальцы хирурга сжимали желудочки сердца не вдоль межжелудочковой перегородки, а перпендикулярно к ней. Фибрилляцию желудочков снимают разрядом дефибриллятора с напряжением 2-3 кВ. Электроды дефибриллятора должны плотно прилегать к миокарду.
Операция заканчивается ушиванием торакотомной раны с оставлением дренажа в плевральной полости. В послеоперационном периоде в обязательном порядке применяют антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики посттравматического перикардита.